Beitrittserkl?rung

1. Pers?nliche Angaben

Anrede*

Herr

Frau

Titel

Vorname*

Nachname*

Geburtstag

Stra?e/Hausnr. (privat)*

Postleitzahl (privat)*

Stadt/Ort (privat)*

Land (privat)*

Landesvorwahl (privat)

Ortsvorwahl (privat)

Telefon (privat)

E-Mail (Korrespondenz)*

Landesvorwahl (mobil)

Vorwahl (mobil)

Nummer (mobil)

2. Bezug zur Uni Bremen

Art des Universit?tsbezugs*

Wann haben Sie Ihren 1. Abschluss an der Universit?t Bremen erlangt?*

An welchem Fachbereich haben Sie studiert?

Was haben Sie an Ihrem Fachbereich studiert?

Welchen Abschluss haben Sie erreicht?

3. Berufsangaben

Beruflicher Status

Derzeitiges Unternehmen

Im Unternehmen seit (Jahr)

Branche des Unternehmens

Stra?e/Hausnr. (beruflich)

Postleitzahl (beruflich)

Stadt/Ort (beruflich)

Land (beruflich)

Landesvorwahl (beruflich)

Vorwahl (beruflich)

Nummer (beruflich)

E-Mail (alternativ)

4. Mitglieds- und Beitragskategorie

Ich w?hle folgende Mitgliedes- und Beitragskategorie:*

5. Zahlungsinformationen

Zahlungsart

6. Datenschutz

Einwilligung zum Datenschutz*

Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und stimme ihnen zu.